Als ouderen vanuit een ziekenhuisopname weer naar huis gaan, is het belangrijk dat de zorgverleners in de thuissituatie actuele informatie krijgen over de patiënt. Ziekenhuizen nemen daarom contact met hen op en maken een overdrachtsdocument over medicatie en het behandelplan. Helaas loopt de overdracht in Nederland nog niet optimaal. Uit landelijk onderzoek blijkt dat van de 65-plussers die in een ziekenhuis zijn opgenomen, 35% na ontslag slechter functioneert van voor de opname (Covinsky).

Ik adviseerde huisartsen, bestuurders en professionals vanuit het ziekenhuis, het verpleeghuis, de thuiszorg en ouderen zelf, om de overdracht te verbeteren. Met een frisse onafhankelijke insteek en kennis van verschillende domeinen bracht ik structuur aan en maakte het concreet voor de praktijk. Samen keken we naar de inhoud van de overdracht en naar de logistiek. Ouderen zelf waren ook betrokken bij het project. Ik zorgde ervoor dat hun een stem gehoord werd. Zo waren we op de hoogte van hun behoefte. Heel belangrijk, want voor hen doen we het.

Mijn artikel ‘Een brug slaan tussen verschillende disciplines’ (De Eerstelijns, juni 2016), geeft handvatten over hoe je Transmurale Ouderenzorg kan opzetten.

Resultaten

• Overdrachtsdocument op maat voor de regio Zeeland
• Patiënt-volgsysteem voor organisaties
• Informatiefolder voor ouderen in begrijpelijke taal